Integriert-Interdisziplinäre medizinische Versorgung von schwerkranken Patienten im ambulanten Bereich nach § 140b, SGB V E. Straube*, H.Bayer ***, C. Zamani ****, T. Cramer** * Neurologisch-psychiatrische Gemeinschaftspraxis Barsinghausen ** Neurologisch-psychiatrische Gemeinschaftspraxis Hannover *** Niedersächsischer Spezialpflegedienst SIDA e.V., Hannover **** Immunologische Schwerpunkt Praxis Hannover Zusammenfassung: Ausgehend von den in weiten Gebieten des anglo-amerikanischen Bereichs etablierten medizinischen Versorgungssystemen wurde ein innovatives, ursprünglich nur auf AIDS-Pat. zugeschnittenes, inzwischen auch für onkologische (Palliativversorgung) und neurologische Patienten offenes ambulantes Versorgungsnetz etabliert. Die Innovation besteht darin, dass im ausserstationären Bereich eine feste Verflechtung des ärztlichen, des pflegerischen Handeln und der Sozialarbeit erreicht wurde. Ziel des Systems ist die Vermeidung stationärer Aufenthalte bei schwer chronisch Kranken. Vorrausetzung für das Gelingen eines solchen Projektes ist der Aufbau eines multidisziplinären Teams, der Aufbau eines hochqualifizierten Spezialpflegedienstes, der im Unterschied zu den konventionellen Pflegediensten über konstant angestelltes Personal mit laufender Schulung und Fortbildung verfügt, sowie die Ankopplung an Ambulanzen kooperativer Kliniken zur Versorgung komplexer Notfallsituationen und Durchführung von Therapien mit fachübergreifendem Charakter. Das Pflegepersonal verrichtet überwiegend und eigenverantwortlich Infusionstherapien in den Wohnungen der Patienten und ermöglicht auf diese Weise tatsächlich den Verbleib der Kranken auch bei sehr schweren Erkrankungen im gewohnten sozialen Umfeld. Ein hoch spezialisierter Hintergrunddienst ist eingerichtet worden. Diplom-Sozialarbeiter im Team sind wegen der spezifischen Zusammensetzung der Patientengruppen unabdingbare Voraussetzung. Wie an anderer Stelle bereits kritisch angemerkt, darf sich ein solches, ausserhalb der Klinik in der sozialen Realität arbeitendes Netz nicht in aller erster Linie auf rein medizinische Abwicklung von diagnostischen und therapeutischen Ritualen stützen, auch wenn dies von jüngeren Ärzten und medizintechnisch orientierten Pflegekräften immer wieder so gesehen wird. An dem zu pflegenden und zu versorgenden, in der Regel durch eine schwere Krankheit in seiner Interaktionskompetenz vor allem sozial betroffenen Menschen müssen alle Bereiche gesehen werden, die es vorübergehend abzustützen gilt. Der medizinische Aspekt ist hier nur einer von vielen. Dieses Netz wurde, als erstes dieser Art, in seiner Gesamtheit im November 2002 von der KV Niedersachsen, der AOK, dem Landesverband der Betriebskrankenkassen und der Bezirksregierung Hannover nach § 140b SGB V unter Vertrag genommen. Eine Offizinal-Apotheke wurde mit einem speziell entwickelten Vertrag als sogenannte Versorgungsapotheke unter Vertrag genommen, sodass u.a. durch veränderte Arzneimittellogistik ein komplettes ambulantes "virtuelles Krankenhaus" entstehen konnte. Einleitung: Im Bereich des Großraums Hannover hat sich seit 1992 ein Versorgungssystem für Schwerkranke entwickelt, dessen Ziel es war und ist, stationäre Einweisungen weitestgehend zu vermeiden. Im Laufe der Jahre stellte sich heraus, dass hierzu eine engmaschige Anbindung an Krankenhausambulanzen und eine weitgehende Verflechtung des stationären mit dem ambulanten diagnostischen und therapeutischen Procedere erforderlich wurde. Hauptzielgruppe der Versorgungstätigkeit sind Pat. mit Multipler Sklerose, Neuro-AIDS Pat., Pat. mit entzündlichen Erkrankungen des zentralen Nervensystems, und onkologische Patienten mit Hirnmetastasen oder WS-Metastasen, die z.B. an neurologischen Komplikationen wie Querschnittslähmungen leiden. Die Anbindung an ein Krankenhaus vor Ort, dem Robert Koch Krankenhaus in Gehrden wurde strukturiert. Definition von Versorgung: Versorgung im medizinischen Bereich bedeutet die Zusammenführung von Maßnahmen, die der Wiederherstellung der Gesundheit von Menschen bei Befall mit einer Erkrankung und der Beseitigung von Krankheitsfolgen sowie der weitestgehenden Vermeidung von sozialer und gesundheitlicher Destabilisierung bei chron. Krankheiten dient. Eine spezifische, auf die Netzbedürfnisse zugeschnittene Fortbildung ist wesentlicher Bestandteil jedes Versorgungskonzeptes. Beschreibung der Struktur: Hauptträger der Struktur sind die sogenannten Versorger "1. Ordnung": 1. Eine Primärärztliche Praxis mit immunologischem Akzent
2. Zwei neurologisch /psychiatrische Gemeinschaftspraxen
3. Das Robert-Koch Krankenhaus und
4. Der Spezialpflegedienst Sie sollen im folgenden mit Ihrem Aufgabengebiet im Netz näher beschrieben werden. Der Primärarzt: Zentrale Figur im Versorgungsnetz ist der Allgemeinmediziner. In erster Linie ist er im hier vorgestellten System für die antiviralen und antineoplastischen Therapien sowie dem sich daraus ergebenden Nebenwirkungsmanagement bei den HIV-InfiziertInnen verantwortlich. Des weiteren entwickelt er für die häufig multimorbiden z.B.: HIV/Hep C sowie HIV/Hep B koinfizierten PatientInnen, die häufig noch polytoxikoman und eine psychiatrische Komorbidität aufweisen, einen "Diagnostik-,Therapie-Triage-Fahrplan". Gleichzeitig bindet er parallel die SozialarbeiterInnen zur Flankierung der medizinisch-pflegerischen Tätigkeit ein. Durch Kooperationsstrategien mit universitären Einrichtungen etabliert er ein Studien-Zentrum, um für die zu versorgenden AIDS-PatientInnen im Salvage-Bereich mit langer Therapieerfahrung und konsekutiven multiresisten Virusstämmen noch aussichtsreiche Therapien durchführen zu können. Darüber hinaus stellt er eine wesentliche Stütze, vor allem beim Management der fachübergreifenden Probleme bei neuro-immunologischen Patienten dar. Wöchentlich finden Fallkonferenzen zwischen dem ebenfalls in den Räumen des Pflegezentrums arbeitenden Neurologen und dem Allgemeinmediziner statt. Für die Pflegekräfte besteht zu festgelegten Zeiten die Möglichkeit Ihre Einschätzung der PatientInnen,die sie versorgen dem Arzt mitzuteilen und sich so an dem therapeutischen Prozess aktiv zu beteiligen; gerade für die PatientInnen mit gestörter Kommunikationsfähigkeit minimieren sich so Therapierisiken. Die neurolog.-psych. Gemeinschaftspraxen: Die Praxen versorgen das gesamte Feld der konventionellen Neurologie: Es liegen allerdings einige Akzente vor, bestimmte Pat.-Gruppen, wie z.B. psychiatrische Pat. werden in geringerem Umfang behandelt. Die Diagnosegruppen Parkinson, vaskuläre- und entzündliche Erkrankungen des ZNS, Multiple Sklerose, Neuro-AIDS und Neuro-Onkologie stellen das Hauptkontingent dar. Diagnostik in den Praxen: In der Praxis wird das übliche diagnostische Inventar des neurologischen Bereichs, EEG, EMG, ENG, SSEP, VEP und Dopplersonoraphie vorgehalten. Darüber hinaus wird eine auf unser spezielles Krankengut zugeschnittene Labormedizin betrieben. Zur Durchführung und Untersuchung von Liquorentnahmen fanden Kontakte zum Aufbau auch differenzierter Techniken (PCR etc.) mit einem regional arbeitenden Labor statt. In der Neuroradiologie besteht eine feste Kooperation mit einer entsprechend kompetenten Praxis, die auch bei schwierigen Differentialdiagnosen im neuroimmunologischen Bereich über ausreichende Erfahrung durch einen hier tätigen Neuro-Radiologen, sowie eine habilitierte Nuklearmedizinerin verfügt. Der Allgemeinarzt bietet die gesamte konventionelle Palette seines Fachbereichs, einschließlich EKG, LZ-RR, Sonographie, Lungenfunktion an. Therapeutisches Profil der Praxen: Die sich aus den erstellten Diagnosen ergebenden Therapien werden sämtlich ambulant durchgeführt, dies gilt z.B. bei der Multiplen Sklerose für die gesamte therapeutische Palette mit immunmodulatorischen Substanzen, einschließlich der Indikationsstellung und Durchführung der Chemotherapie sowie auch für die parenterale Ernährung über Portsysteme oder PEG´s. Alle notwendigen, auch invasiven Infusionstherapien, wie z. B. jene der Lues III mit stündlicher Infusion von 1. Mill. E. Penicillin nach vorangegangener Krampfprophylaxe, Foscavir-Infusionen, in ausgewählten Fällen auch Chemotherapien werden komplett über die hoch spezialisierte Pflegeabteilung durchgeführt. Mit den dort zusätzlich geschulten Pflegekräften werden alle Infusionen, vor allem auch am Wochenende "rund um die Uhr" in den Wohnungen der Patienten, also nicht mehr wie bisher in den Praxen durchgeführt, sodass sich die eigentliche ärztliche Kernaufgabe, die Findung der Diagnose und Entwicklung der Therapie im nun vom "Ballast" befreiten Praxisteam frei entfalten kann. Auf dem Hintergrund eines solchen innovativen Praxisservice kann das Einweisen des Pat. in ein Krankenhaus bei den heute zur Verfügung stehenden ambulanten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten bei einer Vielzahl von Erkrankungen tatsächlich unterbleiben. Hierzu addiert sich das Spektrum der allgemeinmedizinischen Versorgung mit der Spezialisierung im HIV-Bereich, der psychosomatischen und der suchtmedizinischen Grundversorgung sowie einigen Besonderheiten ausserhalb des Gebührenkatalogs. Das Robert Koch Krankenhaus (RKK): Von der Praxis aus werden Pat., z.B. bei geplanter Chemotherapien bei Multipler Sklerose, der onkologischen Abteilung des Robert-Koch-Krankenhauses zugewiesen. Dieses Schwerpunkt-Krankenhaus befindet sich in der Nachbarstadt in einer Entfernung von nur 10km von der Praxis (Anfahrt des NEF bei normalen Witterungsverhältnissen 15 Min), führt die Grund~ und Regelversorgung in allen notwendigen Disziplinen durch und ist vor allem bei den Patienten sehr beliebt. Die Chemotherapien werden ambulant durchgeführt, die gesamte nachfolgende Überwachung geschieht durch die Praxen und die Pflegeabteilung. Der Spezialpflegedienst: Im Jahre 1992 wurde im Zentrum von Hannover ein spezieller Pflegedienst, damals noch auf dem Hintergrund der massiv anfallenden AIDS-Patienten aufgebaut. Von Beginn an wurde das Ziel einer fachlich hochqualifizierten Pflegearbeit nach anglo-amerikanischem Vorbild angestrebt. Dies kann nur durch entsprechend qualifizierte und vor allem auch berufserfahrene Krankenpflegekräfte geschehen. Der Pflegedienst stellt deshalb ausschließlich dreijährig examinierte Pflegekräfte mit bereits vorliegender Erfahrung auf infektiologischen-, Intensiv- oder anderen Spezialstationen bzw. Ambulanzen ein. Darüber hinaus bestehen zwei Sozialarbeiterstellen, die mit Kräften besetzt sind, die eine sozialtherapeutische Zusatzausbildung absolviert haben. Der Dienst wurde vor Vertragsabschluss einem umfangreichen Qualitätsverfahren mit Hospitation u.ä. durch den MDK unterzogen. Leistungen des Dienstes: Es wird kaum Grundpflege geleistet. Behandlungspflege und eigenverantwortliche Durchführung der o.a. Infusionen sind die Haupttätigkeitsfelder des Dienstes (5078 Inf./anno ausserhalb der Praxen). Hierher gehört das Anlegen und Überwachen von Infusionen ohne Arzt. Weiterhin führen Pflegekräfte des Versorgungsnetzes aus: Wundabstriche, Abszessdrainagen wechseln, Pflege von PORT´s und zentralen Venenkathetern, Organisation der diagnostischen Handlungskaskade durch Vorbereitung von Arztbesuchen, stationäre Aufnahmen, Absprache mit Ambulanzen und Stationen über Planung medizinischer Handlungen, Durchführung von Palliativpflege bei onkologischen Finalpatienten und die Obdachlosenversorgung. Der Dienst führt die Polamidon-Substitution durch und unterhält für obdachlose HIV- infizierte Drogenkranke sogenannte Auffangwohnungen, über die an anderer Stelle bereits berichtet wurde. Die umfangreiche und komplexe Sozialarbeit wurde bereits an anderer Stelle dargestellt. Es wird hier in erster Linie Sozialberatung (Renten/Management von Versorgungsengpässen bei Abhängigkeit von der Sozialhilfe, Sicherstellung von Unterkunft bei Obdachlosigkeit/Kündigungsschutz etc.) geleistet. Die Sozialarbeiter sind weiterhin verantwortlich für die Konzeption von Fortbildungsveranstaltungen und die Durchführung von Ausbildungscurricula für Fachhochschüler. Es besteht eine mit der Bezirksregierung und der Schwesternschule des Friederickenstiftes Hannover vertraglich fest geregelte Ausbildungsvereinbarung für Krankenpflegeschüler des e.a. Krankenhauses. Der Hintergrunddienst: Es leuchtet unmittelbar ein, dass die hier beschriebenen Patienten, insbesondere jene, die vom Pflegedienst i.R. akuter Erkrankungen betreut werden, einer erfahrenen fachärztlichen Kontrolle unterworfen werden müssen. Besonders an den Wochenenden ist dies der Fall. Der übliche vertragsärztliche Notdienst ist hierzu nicht in der Lage, da die Eigenheiten neuroimmunologischer und aidsiologischer Krankheiten nur dem hier eingearbeiteten Arzt präsent sein können. Mehrfache Versuche, hier die etablierten ambulanten vertragsärztlichen Notdienste einzubinden, scheiterten mangels spezifischem know-how und dem hier erforderlichen Spezialwissen. Der Hintergrunddienst, der ständig über ein Handy erreichbar ist beginnt am Freitag von 14.00 Uhr bis Montags 8.00 Uhr. In der Woche stehen die gleichen Ärzte ebenfalls fest zur Verfügung. Inhaltliche Arbeitsweise des Systems: Grundsatz unserer Arbeit ist die weitgehende Vermeidung stationärer Einweisungen, vor allem durch ambulante Infusionstherapien, wenn nicht lebensbedrohende akute Komplikationen vorliegen oder eintreten können. Alle Therapien (s.o.) finden entweder in der Wohnung der Patienten oder in infrastrukturell ungünstigen Situationen in den Räumen des Pflegedienstes statt. Der/die Patient/in bestimmt den Ort der Versorgung, wenn dies mit den medizinischen Verhältnissen sachlich in Einklang zu bringen ist. Die Entscheidung über ambulante oder stationäre Versorgung wird im Team nach dort entwickelten und überprüfbaren Standards (Qualitätsaudit durch den Landes-MDK) getroffen. Der Großraum Hannover mit ca 1.2 Mill. Einwohnern stellt den Schwerpunkt der Netzversorgung dar. Es stehen je nach Schweregrad der Erkrankung 15-20 Plätze beim Pflegedienst zur Verfügung. Die Aufnahme von Pat. in das System geschieht auf unterschiedlichen Wegen, häufig werden Pat. aus niedergelassenen Arztpraxen, der Drogenberatung in Hannover oder aber auch von Gesundheitsämtern übernommen. Durch hohe Akzeptanz und "Flüsterpropaganda" gewinnt das Netz inzwischen fast 10% der Patienten ohne Überweisung, ausschließlich nach Kontakt mit dem Pflegezentrum oder über das Internet. Die Patienten, die sich im Netz befinden werden, wenn sie sich in gesundheitlich schlechtem Zustand befinden und deshalb nicht selbst die Arztpraxen aufsuchen können (MS, akuter schwerer Schub), von dem im Pflegedienst arbeitenden Personal (Krankenpflegefachkräfte, Diplom-Sozialarbeiter) in fest strukturierte, ärztlich supervidierte Diagnostik- sowie Therapieprogramme eingebunden. Jeweils an einem Tag der Woche findet eine komplette Pflegebesprechung des Dienstes unter Vorlage von Medikamenten- und Infusionsplänen, aktuell gefaxter Laborwerte u.ä. statt. Hier wird dann das weitere diagnostische und therapeutische Procedere festgelegt. An einem weiteren Wochennachmittag findet eine ärztliche Sprechstunde in den Räumen des Pflegedienstes statt, da hier alle Informationen über die bettlägerigen oder gehbehinderten Patienten zusammenfließen und aus rationellen Gründen eine Zusammenführung dieser Patienten an einem Punkt umfangreiche Transportkosten reduziert. In den Räumen des Pflegedienstes befindet sich eine allgemeinmedizinische Praxis, die von hier aus die kassenärztliche und primärärztliche Versorgung steuert. Qualitätsmanagement: I.R. des Vertrags sind umfangreiche Qualitätssicherungsverfahren eingebaut worden, die im Einzelnen hier nicht dargestellt werden können, aber insgesamt die Versorgung der Pat. auf einem sehr hohen Niveau sicherstellen. Vernetzung der kooperierenden Berufsgruppen: Ein im ambulanten Bereich arbeitendes medizinisches Versorgungssystem wird scheitern, wenn es nicht gelingt, die für Menschen mit chronischen Erkrankungen notwendigen sozial abstützenden Strukturen zu implementieren. Diese, jedem Sozialpolitiker bekannte Grundtatsache ist insbesondere Medizinern, die gewohnt sind, ihren Sektor als den in der Versorgung wesentlichen zu betrachten, kaum geläufig. Dieser sozialstrategische Marasmus ist für die soziale Inkompetenz und das Scheitern der meisten "gut gemeinten" Versorgungsprojekte im ambulanten Bereich verantwortlich zu machen, vor allem dann., wenn die "Netze" nur monoprofessionell, nämlich von Ärzten geprägt sind. Dies ist für die Fortführung und Kontinuität eines Projektes von größerer Bedeutung, als die häufig im Vordergrund gesehene finanzielle Abdeckung. Besonders in der Gruppe der ärztlichen Behandler besteht für solche Erkenntnisse noch Entwicklungsbedarf. Der Aufbau einer Versorgungsstruktur erfordert ein hohes Maß an integrativem Handeln. Kontakte zu Wohnungsämtern, Sozialämtern und zu den Krankenkassen, die sämtlich noch lernen müssen, dass die Versorgung eines Menschen als lebendes Gesamtwesen und nicht als in "SGB-Parzellen" zerlegtes Etwas vorzunehmen ist, müssen geknüpft werden. Ein/e allein lebender MS-Kranke/r, der mit der Pflegekasse konfrontiert wird, weil sie/er im akuten Schub die Kinder nicht versorgen kann und wegen des Alleinlebens auch nicht in ein Krankenhaus einzuweisen ist, wird schnell lernen, wo die Grenzen unseres "Sozialpalastes" Deutschland inzwischen gezogen werden. Von massiver sozialer Sprengkraft sind Konflikte zwischen den einzelnen Berufsgruppen vor allem deshalb, weil die auf Minuten abgestellte ambulante "Vertragsmedizin" des mit dem inzwischen bekannten Hamsterradeffekt in kassenärztlichen Praxen keinerlei Muße zur Lösung sozialstrategischer Probleme zulässt. Vor allem Drogenpatienten müssen nach der "Minutenabfüllung" des Pola-schlucks in häufig aufwendige Beratungsprogramme eingebunden werden. Notwendigerweise muss dies zu Spannungen zwischen kassenärztlicher Scheinmaximierungsstrategie und nachdenklich fürsorglicher Sozialstrategie führen: Einer hier notwendigen Balintgruppe kann ein zur Interaktion unwilliger Assistenzarzt in einer Klinik nicht ausweichen, fürchtet er doch um sein Ausbildungsziel, einer harten Diskussion mit einem/r SozialarbeiterIn im ambulanten Bereich, die wegen der Vernachlässigung der Betreuung eines "junkies" nachfragt, kann aber jeder selbstständige Arzt ad libitum ausweichen, für den Patienten hat dies zwar verheerende Folgen, zur Rechenschaft gezogen werden kann der Vertragsarzt aber nicht. Hier liegt die Kunst, nämlich im ausserklinischen Bereich ein Team zu schmieden, dass Belastungen aushält! Gleiches gilt für den Umgang von Sozialarbeitern mit Krankenpflegekräften, ein tägliches Vabanquespiel ohne begleitende Supervision des Teams. Die Apotheke: Von nicht zu unterschätzender Bedeutung für einen reibungslosen Ablauf eines Netzes ist eine einwandfrei in der Logistik arbeitende Apotheke. Viele Medikamente oder technische Geräte sind mittlerweile in Deutschland entweder nicht mehr primär zu beschaffen, weil in den USA die Zulassung erfolgt, oder die inzwischen immer restriktiveren Grundbedingungen im Markt Bundesrepublik führte zur Aussiedlung der herstellenden Betriebe ins europäische Ausland. Hier sind also sichere englische Sprachkenntnisse erforderlich. Der Apotheker muss den Ablauf des Pflegedienstes und der Praxis be-obachten, kennen lernen und mit allen beteiligten Versorgern (Dienst, Praxen, Ambulanz der beteiligten Kliniken) den Materialnachschub, die Herstellung der Chemotherapeutika und deren Anlieferung sicherstellen. Der Import wichtiger Medikamente z.B. aus den USA muss gesichert sein, im Zweifelsfalle durch Einfliegen der Chargen. Hier die adäquaten Wege sicherzustellen ist eine der wichtigsten, aber auch interessanten Aufgaben einer nach modernen Gesichtspunkten arbeitenden Apotheke. Fortbildung: Schnell stellte sich heraus, dass bei der Versorgung von AIDS- und MS-Patienten die von der Industrie angebotenen Veranstaltungen eher der Verkaufsförderung, aber nicht der Verbesserung der Therapie dienten. Auch die von den universitären Zentren veranstalteten Fortbildungsveranstaltungen erfassten nicht die Bedürfnisse der im System engagierten niedergelassenen Ärzte. Hieraus kann nur eine Konsequenz gezogen werden, dass spezifische Fortbildungsveranstaltungen nach den im Bereich der Neurologie jetzt entwickelten CME-Kriterien durchgeführt werden. Das Controlling: Mit zunehmender Anzahl der Patienten und der Größe des Netzes werden die Arbeitsabläufe komplexer. Dies erfordert eine Überwachung der Informationswege und Optimierung der aus der Peripherie zur Praxis zurückfließenden Meldungen. Auch die Ergebnisse der Pflegebesprechungen müssen mit den in der Regel sehr differenzierten Medikationen und gesamten Therapieprotokollen, die in der Praxis erstellt und über e-mail oder Fax übermittelt werden, laufend (1x/Wo) abgeglichen werden. Diese Stelle wurde mit einer Controllerin besetzt. Hier laufen aale wesentlichen Versorgungsfäden zusammen. Finanzierung: Die Frage der Finanzierung solcher Systeme kann deshalb nicht primär beantwortet werden, da Innovation immer solange "unbezahlt" bleiben wird, bis die neuen Strukturen einen gewissen Standard erreicht haben und "einleuchtend" wirken. Hierin liegt ein hohes Risiko auf Seiten derjenigen, die innovativ arbeiten, aber auch die sicherste Chance auf Erfolg durch positive Selektion: Ein innovatives medizinisches System kann sich nur dann durchsetzen, wenn es auf echten inhaltlichen Wurzeln, nämlich den tatsächlich vorliegenden Bedürfnissen der Patienten fußt. So ist das Verbindende des hier skizzierten Versorgungssystems nicht der Wunsch von Kassenärzten zur Absicherung der Gewinne oder der Krankenkassen nach Ökonomisierung ihrer Mittel, sondern das Netz entstand über die Achse von Patienten mit deren spezifischen Diagnosen und den sich daraus ableitenden Versorgungserfordernissen. Probleme: Die Probleme innovativer Versorgungskonzepte lassen sich in zwei Gruppen gliedern:

• Zum einen sind sie strategisch/finanzieller Natur,
• zum anderen haben sie soziodynamisch/psychodynamischen Ursprung.

Jedes multiprofessionelle Team, insbesondere jenes das sich mit sterbenden Patienten befasst, verursacht die hier bekannten gruppendynamischen Probleme: Integration von Nachwuchskräften, Fortbildung, Flexibilität älterer Arbeitskollegen, Ausbildung, Zeitmanagement, ärztliches und pflegerisches Selbstverständnis, Rollenverteilung, Belastung von Pflegekräften bei autonomem ambulanten Arbeiten oder Betreuung von Sterbenden, Hintergrunddienst und die Problematik der Delegation bisher als typisch ärztlich angesehener Leistungen an kooperierende Berufe sind hier zu nennen. Arbeitsergebnisse: Als Ergebnisse unseres seit 1992 aufgebauten, und seit ´95 auf breiter Basis arbeitenden Netzes sind folgende Daten zu nennen:

• Die Steuerung und Kontrolle differenzierter Diagnostik und risikobehafteter Therapien ausserhalb von Kliniken auch bei schwer Kranken und anderweitig problematischen Patienten (Pat. mit hirnorganischem Psychosyndrom, psychisch schwer gestörte Drogenkranke, Pat. mit Lähmungen, die in weit entfernte Fachkliniken hätten eingewiesen werden müssen) wurde nicht nur möglich, sondern konnte in standardisierte Strukturen gegossen werden.
• Die enge Verflechtung der diversen Institutionen, wie Gesundheitsämter, Drogenberatungsstellen, Ambulanzen von Kliniken und Arztpraxen mit verlässlicher Kommunikation und Information über den jeweiligen Zustand der Patienten durch geschulte Krankenpflegefachkräfte und Diplomsozialarbeiter schaffte die Möglichkeit, die herkömmliche Arztpraxis mit Rückkopplung zu einer kooperierenden Klinik zum Zentrum einer ambulanten Versorgung auch schwer erkrankter Patienten zu entwickeln.
• Die Delegation von Teilen ärztlichen Handelns ist bei hoher Fachkompetenz und Zusatzqualifikation von kooperierenden Berufsgruppen auf diese Weise erreichbar.
• Die Steuerung der Patienten und damit der Versorgung bei immer wieder den Erfolg der Therapie in Frage stellender niedriger Compliance, zentrales Problem bei chronisch Kranken jeder Provenienz, konnte auf diese Weise erheblich verbessert werden.